作者：尉晓绘，张捷，常李荣 来源：解放军第306医院

    外用药的突出优势就是药物不必经由血液循环而直接作用于皮肤病患处，减少了内服药对肝、肾的药物伤害。而外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，也就是我们通常所说的激素类药物。这类药物具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。该类药物外用可降低毛细血管的通透性、减少渗出和细胞浸润，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增生等作用，所以临床上以糖皮质激素制成的外用软膏、霜剂在皮肤科广泛应用。 

激素类外用药的分类

    美国常用的外用糖皮质激素按效能分为7级，包括：

      １级（超强效）——如0.05%氯倍他索乳膏；

      2级（高强效）——如0.1%糠酸莫米松软膏、0.05%氟轻松乳膏；

      3级（强效）——如0.005%丙酸氟替卡松软膏；

      4级（中强效）——0.1%糠酸莫米松乳膏；

      5级（弱强效）——如0.1%丁酸氢化可的松软膏；

      6级（弱效）——如0.05%地奈德乳膏；

      7级（最弱效）——如氢化考地松乳膏。

    我国皮肤病学专家共识：依据皮肤血管收缩试验等方法，把糖皮质激素类药膏按作用强度将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。

1、超强效激素适用于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2~3周；尽量不用于<12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。常用超强效激素有0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂和0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。

2、强效激素亦适用于重度、肥厚性皮损。用法注意同超强激素，如0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的药品仍沿用“霜”作为剂型的属性。

3、中效激素适合轻中度皮损，可以连续应用4~6周；< 12岁儿童连续使用尽量不超过2周；不应大面积长期使用。常用中效激素有0.1%糠酸莫米松乳膏和洗剂、0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏及洗剂、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及软膏、洗剂、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.2%戊酸氢化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗剂、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗剂、0.05%丁酸氯倍他松软膏等。

4、弱效激素适用于轻度及中度皮损（包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位）。可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用。常用弱效激素有0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂及洗剂、0.1%戊酸倍他米松洗剂、0.01%氟轻松乳膏及0.05%氟轻松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水剂以及外用各种剂型的氢化可的松、泼尼松和地塞米松制剂如，0.5%醋酸氢化泼尼松软膏、0.05%醋酸地塞米松软膏、0.025%醋酸氟氢可的松软膏等。

    激素的化学结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。复方制剂中加入的某些成分，譬如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，例如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。

激素类外用药的误区

    激素类药膏虽然对许多皮肤病具有较好的治疗效果，但仅仅是治标不治本，而且也不是对所有皮肤病都适用。所以，皮质激素类外用药不能随意乱用，最好在皮肤科医生的指导下使用。很多患者对此并不了解，随便滥用激素类药膏，往往会适得其反，加重病情。再加上有些药品厂商过分强调疗效，从而使消费者忽略了其副作用，在观念中形成了许多误区。

误区一：激素类药膏是皮肤病的万能药。由于激素是免疫抑制药，可以诱发或加重感染，故其对病毒、细菌和真菌性皮肤病不适用。比如单纯疱疹、皮肤结核、痤疮、毛囊炎、足癣、体癣和股癣等皮肤病，就不能使用激素类药膏，否则只能加重病情和耽误治疗。

误区二：激素类药膏可以长期使用。长期大量使用激素类药膏，用药部位可出现程度不同的皮肤萎缩、变薄，毛细血管扩张、皮肤潮红或产生淤点、淤斑，皮肤干燥、发黑或呈鱼鳞病样变化，以及出现脱发、多毛、激素性粉刺等。长期大量外用激素类药膏，可通过皮肤吸收而引起全身的副作用。不少人因此出现骨质疏松等症，严重者甚至产生自发性骨折。长期使用激素还可诱发或加重感染，使感染病灶蔓延、恶化。部分病人因此诱发胃和十二指肠溃疡，导致溃疡出血、穿孔。还有的病人因此诱发青光眼、白内障等。

误区三：儿童、老年人都可以用激素类药膏。婴儿及儿童的体表面积相对较大，因此对激素的敏感性大于成年人。故而婴儿以及儿童应尽可能减少药物的用量，仅用低效或者不含激素的药膏。伴有慢性疾病的老年皮肤病患者应慎用激素类药膏，特别是高血压、糖尿病、心力衰竭、癫痫及精神病患者，尤其不宜过多使用这类药物。

误区四：皮疹褪了就可以立即停药。长期使用皮质激素类外用药的患者，可产生习惯依赖性或成瘾，久用后不能突然停药。因久用皮质激素类药膏后，机体肾上腺皮质的正常功能受到抑制，一旦突然停药便可因机体激素分泌量不足而引起病情加重。因此，长时间使用皮质激素类药膏后，倘若需要停药，应逐步减少用药剂量，直至完全停药。

误区五：脸上可以随意涂抹激素。激素类药膏曾经使不少女士出现的红色疹子的面部皮肤变得光洁，于是她们便认为激素药膏也可护肤，天天往脸上抹。殊不知，如长期使用含激素的药膏，不仅损害容貌，而且会加快皮肤老化。因此，千万不要随便乱用含激素药膏，以免损害自己的容貌。另外，当颜面部出现脂溢性皮炎、酒渣鼻、痤疮等常见皮肤病时，也有的患者未经求医就自行涂抹激素类药膏。一开始，因激素的抗炎和免疫抑制作用，病情暂时得以掩盖。一旦停药，病情又很快加重，甚至形成越坏越抹，越抹越坏的恶性循环，形成所谓的“激素皮炎”。

误区六：孕妇不能口服或注射激素，但是能抹激素。妊娠早期禁止使用激素软膏。妊娠期妇女常合并有多种多样的皮肤病，如妊娠疱疹、妊娠痒疹、妊娠瘙痒性荨麻疹等等，病程可持续数月，分娩后病期可自行缓解。孕妇在分娩后也可在医生指导下酌情选择口服及外用中效皮质类固醇激素治疗，但切忌长期大量用药。

    激素类药膏不能乱用、滥用，但并不意味着不能用。英国一项200例皮肤科门诊特应性湿疹患者的调查结果显示，72.5%的患者因担心药物不良反应而不敢外用糖皮质激素，24%未按照医嘱使用，还有9.5%的患者担心药物系统吸收后会影响生长发育。在我国临床上也经常遇到“谈激素色变”的患者，导致所谓的“激素恐惧症”，降低依从性，影响治疗效果。为达到临床治疗效果又可以保证其安全性，临床上应该严格掌握用药适应证和用法用量。

     “指尖单位”是一种简单、有效的指导患者估计外用药用量的方法。一般情况下，治疗开始阶段可先用高效类皮质激素外用药，如地塞米松、倍他米松、去炎松和肤轻松等，待病情好转后，可改用低效类皮质激素外用药，如氢化可的松等。指尖单位是指从5 mm直径的管口挤出的软膏或乳膏从患者食指远端指节到指尖的长度。指尖单位能用于计算皮损处（如面部和颈部）所需药物总量。无论患者的身材如何，一个指尖单位（大约500 mg）用于成人两个手掌面积的皮损。正确使用合适的剂量也可以有效地防止不良反应的发生。

    虽然激素类药物在治疗急重症方面也有着其他药物不可替代的作用，但要注意防止因不合理使用激素外用药膏造成的药源性皮炎，以致后来变得严重萎缩，特别是对激素形成依赖性后，对激素的要求也高了，越来越不敏感，结果一次比一次用的剂量多，形成了恶性循环。因此，建议皮肤病患者一定不要自行随意使用激素类外用药。目前，市场上的激素类药膏很多，在应用时应该在医师的指导下具体问题具体分析，最大限度地正确使用外用糖皮质激素药物，提高疗效、减少治疗失败、预防不良反应的发生。